Регистрационный номер: ______________________________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
Осуществляемый вид деятельности | |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> |
--------------------------------
<*> Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.
Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме
по адресу: ________________________________________________________________
"___" _______________ 20___ г.
Заявитель ____________________________ _______________
(подпись)
М.П.
Приложение 8
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и
иных организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково",
медицинскими и иными организациями,
подведомственными федеральным органам
исполнительной власти, а также организациями
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба,
медицинскими и иными организациями,
осуществляющими деятельность по оказанию
высокотехнологичной медицинской помощи)"