N | Наименование объекта размещения отходов | Назначение объекта размещения отходов | Местоположение объекта ОКТМО | Сведения о наличии негативного воздействия на ОС | Регистрационный номер объекта | Наименование индивидуального предпринимателя и юридического лица, имеющего на балансе объекты размещения отходов | Юридический и фактический адрес | Руководитель (Ф.И.О., телефон, факс) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Должность руководителя организации ________________ _____________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
_________________________ _______________ _____________________________
(должность) (Подпись) (Ф.И.О.)
"__" _____________________ 20__ г.
(дата составления документа)
Приложение N 4
к Порядку ведения
регионального кадастра отходов
Брянской области,
утвержденного Приказом
департамента природных ресурсов
и экологии Брянской области
от 23.06.2017 N 514