В _______________________________ _________________________________ (наименование учреждения) гражданина(ки)___________________ _________________________________ "____"___________ года рождения, проживающего(ей) по адресу: _________________________________ ________________________________, дом. телефон: ___________________ контакт. телефон: _______________ паспорт: серия _____ N __________ _________________________________ (когда, кем выдан) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении фактических затрат на проезд к месту обучения и обратно
1. Прошу возместить фактические затраты на проезд к месту обучения и обратно в связи с обучением в общеобразовательной организации/профессиональной образовательной организации по образовательной программе подготовки квалифицированных рабочих (нужное подчеркнуть).
Выплату возмещения фактических затрат на проезд прошу производить через отделение (филиал, дополнительный офис) кредитной организации банковской системы Российской Федерации, расположенное на территории Брянской
области ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование отделения (филиала, дополнительного офиса)
кредитной организации и номер счета)
2. Законный представитель (представитель):
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество представителя)
адрес места жительства:
__________________________________________________________________________,
номер контактного телефона: ________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
Серия, номер | дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
Серия, номер | дата выдачи | ||
Кем выдан | |||
3. К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов:
Наименование | Количество документов |
Документы, удостоверяющие личность гражданина | |
Документ, подтверждающий статус многодетной семьи (копия) | |
Справка образовательной организации, подтверждающая обучение в общеобразовательных организациях/ профессиональных образовательных организациях по образовательным программам подготовки квалифицированных рабочих | |
Документы, подтверждающие фактические расходы | |
Документы, удостоверяющие личность законного представителя (представителя) (копия) | |
Документы, подтверждающие полномочия законного представителя (представителя) (копия) |
4. С порядком предоставления возмещения фактических затрат на проезд, в том числе по проверке подлинности представленных документов, полноте и достоверности содержащихся в них сведений, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
5. Уведомлен(а), что в случае представления недостоверных сведений для возмещения затрат на проезд необоснованно полученные суммы возмещения затрат на проезд засчитываются в счет будущей выплаты, а при отсутствии права на получение возмещения в последующие месяцы эти средства возвращаются получателем в добровольном порядке в бюджет Брянской области. При отказе от добровольного порядка возврата указанные средства взыскиваются учреждением социальной защиты населения в судебном порядке.
6. Расписку-уведомление о приеме и рассмотрении заявления о возмещении затрат на проезд получил(а).