Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Утверждение проектов округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, а также установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения на территории Брянской области" (с изменениями на 4 октября 2018 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на рассмотрение и утверждение проекта округа и зон санитарной охраны водных объектов, используемых для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях, установление границ и режимов зон санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения

(нужное подчеркнуть)

Заявитель _________________________________________________________________

               (полное наименование предприятия, организации, учреждения, для

                        физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия и номер

                                      паспорта, когда и кем выдан)

Адресные данные

Место нахождения: _________________________________________________________

                                 (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                                        государственного реестра)

           Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа: ______________________________________

                                                              (из свидетельства о внесении в Единый

                                                                      государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "___" ______ 20__ года

ИНН/КПП юридического (физического) лица ___________________________________

Код ОКПО __________________________________________________________________

Телефон (факс) ____________________________________________________________

Банковские реквизиты: _____________________________________________________

р./счет ___________________________________________________________________

БИК _______________________________________________________________________

к./счет __________________________________________________________________.

С целью утверждения проекта округа и зон санитарной охраны водных

объектов _________________________________________________________________,

                                 (наименования водных объектов)