АКТ
об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации
"__" _____________ 20__ г. гражданка (гражданин) __________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
"__" __________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны:
с ее (его) слов/на основании предъявленного документа, удостоверяющего
личность (ненужное зачеркнуть)): ___________ серия ________ N ____________,
выдан _____________________________________________________________________
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской помощи) мальчика/девочку и "____" ________ 20___ г. покинул(а) организацию, не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца) / не имеются (ненужное зачеркнуть):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)
Лечащий врач: _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации: _________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
М.П.
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка,
Официальный интернет-портал
правовой информации www.pravo.gov.ru