Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Оформление, государственная регистрация и выдача (внесение изменений, аннулирование, переоформление) лицензий на пользование участками недр местного значения Брянской области для геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых" (с изменениями на 20 августа 2018 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на внесение изменений в лицензию (аннулирование лицензии) на право пользования участком недр местного значения Брянской области для геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель

_________________________________________________________________________.

           (полное наименование предприятия, организации, учреждения,

        фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Адресные данные

Место нахождения:

_________________________________________________________________________.

               (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                                  государственного реестра)

Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа:

__________________________________________________________________________.

               (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________.

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "___" ____ 20___ года.

ИНН/КПП юридического (физического) лица __________________________________.

Код ОКПО _________________________________________________________________.

Телефон (факс) ___________________________________________________________.

Банковские реквизиты:

р./счет __________________________________________________________________,

БИК ______________________________________________________________________,

к./счет __________________________________________________________________.

Прошу рассмотреть прилагаемую документацию и внести изменения в лицензию (аннулировать лицензию) (нужное подчеркнуть) на право пользования участком недр местного значения Брянской области для геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых.

Руководитель:                          Документы приняты: