Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги "Оформление, государственная регистрация и выдача (внесение изменений, аннулирование, переоформление) лицензий на пользование участками недр местного значения Брянской области для геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых" (с изменениями на 20 августа 2018 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (оформление) лицензии на право пользования участком недр местного значения Брянской области для геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

Заявитель

_________________________________________________________________________.

                 (полное наименование предприятия, организации, учреждения,

           фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)

Адресные данные

Место нахождения:

_________________________________________________________________________.

               (почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого

                                 государственного реестра)

Сведения о внесении в Единый государственный реестр

Наименование регистрирующего органа:

_________________________________________________________________________.

         (из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ____________________.

Дата внесения записи в Единый государственный реестр "___" ____ 20___ года.

ИНН/КПП юридического (физического) лица __________________________________.

Код ОКПО _________________________________________________________________.

Телефон (факс) ___________________________________________________________.

Банковские реквизиты:

р./счет __________________________________________________________________,

БИК ______________________________________________________________________,

к./счет __________________________________________________________________.

С целью геологического изучения общераспространенных полезных ископаемых, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых

(нужное подчеркнуть) на участке недр _____________________________________:

___________________________________________________________________________