(оформляется на бланке уполномоченного органа)
(дата выдачи) (место выдачи) (номер решения)
РАЗРЕШЕНИЕ
на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута
Разрешить ___________________________________________________________________
(наименование заявителя)
разместить на землях, земельном участке:
категория земель ___________________________________________________
кадастровый квартал ________________________________________________
кадастровый номер (при наличии) _____________________________________
площадь___________________________________________________________
местоположение (адрес)______________________________________________
следующие объекты: ________________________________________________
(наименование объекта)
____________________________________________________________________.
Разрешение выдано на срок: ___________________________________________.
Размер платы за размещение объекта: ___________________________________.
(в случае если использование земель, земельного
участка осуществляется за плату)
Заявитель обязан:
а) выполнить предусмотренные статьей 39.35 Земельного кодекса Российской Федерации требования в случае, если использование земель или земельных участков привело к порче или уничтожению плодородного слоя почвы в границах таких земель или земельных участков;
б) установить охранную (защитную) зону (в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации);
в) выполнять требования в соответствии с установленными ограничениями в отношении земельного участка (в случаях, установленных действующим законодательством Российской Федерации).
Приложение:
1. Схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории (в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости)) на __ л. в __ экз.
2. Расчет платы за размещение объектов на землях или земельных участках без предоставления земельных участков и установления сервитутов, публичного сервитута определенной уполномоченным органом, а также реквизиты счета соответствующего бюджета, на который должна быть перечислена плата (в случае если использование земель, земельного участка осуществляется за плату) на __ л. в __ экз.
Приложение является неотъемлемой частью разрешения.
_________________________________ _____________ ___________________________
(должность уполномоченного лица (подпись) (расшифровка подписи)