Об учреждении почетного звания "Заслуженный изобретатель Брянской области" (с изменениями на 24 октября 2024 года)

1. Фамилия _______________________________________________________________

Имя __________________________ Отчество ________________________________

2. Место работы, должность _________________________________________________

3. Пол _____________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

5. Место рождения _________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, города, поселка, села, деревни, иного населенного пункта)

6. Образование ____________________________________________________________

(квалификация, специальность, наименование образовательной организации, год ее окончания)

7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден (награждена) и даты награждений:

9. Какими ведомственными наградами, наградами органов государственной власти и (или) органов местного самоуправления в Брянской области награжден (награждена) и даты награждения: _________________________________________________________

10. Домашний адрес ________________________________________________________

Месяц и год

Должность с указанием названия организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

Сведения, указываемые в пунктах 1 - 12, должны соответствовать данным паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

(должность, подпись, фамилия, инициалы лица, заверившего наградной лист)

М.П. организации

13. Характеристика (с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению почетного звания "Заслуженный изобретатель Брянской области")

Руководитель организации

___________________________
(подпись)

___________________________
(фамилия и инициалы)

___________________________
(дата подписи)

М.П. организации

Кандидатура   _____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы гражданина, представляемого к присвоению почетного звания "Заслуженный изобретатель Брянской области")

рекомендована   ___________________________________________________________________________

(наименование организации, общественного объединения, фамилия, имя, отчество гражданина (граждан), инициировавших обращение о присвоении почетного звания "Заслуженный изобретатель Брянской области", дата принятия организацией, общественным объединением решения, его номер (номер протокола), место работы, занимаемая гражданином (гражданами) должность (должности) или род занятий)

Руководитель организации,
общественного объединения,
гражданин

________________________
(подпись)
________________________
(фамилия и инициалы)
________________________
(дата подписи)

М.П. организации, общественного объединения