Наименование муниципального района (городского округа) ______________
1. Фамилия, имя, отчество автора: ___________________________________.
2. Число, месяц, год рождения: ______________________________________.
3. Категория учёта: ________________________________________________.
4. Домашний адрес: ________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей), контактный телефон: ____________________________________________.
6. Образовательное учреждение (школа, класс): _______________________.
7. Педагог: _______________________________________________________.
Утвержден
распоряжением Правительства
Брянской области
от 23 октября 2015 г. N 314-рп