Об упорядочении формирования и ведения фонда материалов комплексных инженерных изысканий для строительства на территории города Брянска (с изменениями на 16 марта 2016 года)

Лист N _____

Всего листов _____

1. Запрос о предоставлении в пользование материалов и данных из картографо-геодезического фонда города Брянска(1)

2.

Заполняется специалистом подразделения организации-фондодержателя, осуществляющего предоставлении в пользование материалов и данных из картографо-геодезического фонда города Брянска (2)

2.1. Регистрационный N _____________

В Управление по строительству и развитию территории города Брянска

2.2. Количество листов запроса ________

Полное наименование подразделения организации-фондодержатели

2.3. Количество прилагаемых документов _____ / листов в них _______

2.4. Подпись _______________________

2.5. Дата "___" ___________ _______ г.

1.1

Прошу предоставить в пользование материалы и данные из картографо-геодезического фонда города Брянска (3):

Картографические материалы и данные:

Геодезические материалы и данные:

Лист N _____

Всего листов _____

Материалы и данные дистанционного зондирования Земли:

1.2

Цель использования картографических материалов и данных, являющихся объектами авторских прав:

1.3

Срок использования материалов и данных:

1.4

Форма предоставления материалов и данных/количество экземпляров(4):

На бумажном носителе
/в количестве ______ экз.

На цифровом носителе

В электронном виде

1.5

Способ получения материалов и данных:

В подразделении организации-фондодержателя, при личном обращении(5)

По средством электронной почты по адресу:

Лист N _____

Всего листов _____

Почтовым отправлением по адресу:

Размещение на официальном сайте с направлением ссылки на них посредством электронной почты по адресу:

С использованием веб-сервисов

3.

Сведения о заявителе (физическом лице):

фамилия, имя, отчество(6)

вид документа, удостоверяющего личность

серия и номер документа, удостоверяющего личность

кем выдан документ, удостоверяющий личность

дата выдачи документа "____" __________ __________ г.

СНИЛС(7)

почтовый адрес:

адрес электронной почты:

4.

Сведения о заявителе (юридическом лице, органе государственной власти, органе местного самоуправления):

полное наименование

ОГРН(8) ИНН(8)

дата государственной регистрации "____" __________ ________ г.

страна регистрации (инкорпорации)(9)

дата и номер регистрации(10) "_____" _______________ г. _____________________

лицензия на осуществление _____________________________________________________(10)
                                                                      (указывается вид деятельности
N ___________, дата выдачи "_____" _______________ г., кем выдана                (10)

лицензия на осуществление _____________________________________________________(10)
                                                           (указывается вид деятельности)
     N ___________, дата выдачи "_____" _______________ г., кем выдана             (10)

Лист N _____

Всего листов _____