Недействующий

Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (с изменениями на 5 мая 2016 года)

Регистрационный номер: _______________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)

В департамент здравоохранения
Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления медицинской деятельности

Регистрационный N ______________ лицензии от "__" _________20__г.,
предоставленной ________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)


1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, Ф.И.О., данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется), фирменное наименование (в случае, если имеется)
3.	Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя)
4.	Адреса мест осуществления деятельности
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
6.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
7.	Серия, номер бланка лицензии(ий) и приложения(ий)
8.	Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности
9.	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. * В форме электронного документа

в лице _____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя отчество, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________________________________,
                                                                                       (документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

     Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.
                        2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя
     юридического лица или индивидуального предпринимателя.

"___" _______________ 20__ г.                         _____________________
                                                                                         (подпись)
М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").

Приложение 7
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и иных
организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково", медицинских и
иных организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба, медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)"
(в ред. указа Губернатора Брянской области
от 18.04.2015 N 118)