Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат лицензии в связи с утратой (порчей)/копию лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи _____________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии(й):
Платежное поручение N ________________________________________
дата оплаты___________________________________________________
сумма государственной пошлины _________________________________
наименование плательщика ______________________________________
Приложение: испорченный бланк(и) лицензии(ий)/приложения(ий) (в случае порчи).
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
" ___" _______20 __г. _______________
(подпись)
М.П.
3а предоставление дубликата лицензии (на бумажном носителе) уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).
Приложение 6
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и иных
организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково", медицинских и
иных организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба, медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)"
(в ред. указа Губернатора Брянской области
от 18.04.2015 N 118)