Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности медицинских и иных организаций (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", медицинских и иных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)" (с изменениями на 5 мая 2016 года)

СВЕДЕНИЯ
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
_____________________________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) и адрес места осуществления деятельности)

__________________________________________________________________
      (Ф.И.О.(полностью), должность, руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,
     имеющего право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальный предприниматель)
                                                                                                                              ______________________
                                                                                                                                         (Ф.И.О., подпись)

М.П.                                                                                                                   "__" _____________ 20___г.

Приложение 3
к заявлению о предоставлении
лицензии на осуществление
медицинской деятельности