В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий о конкретной лицензии
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
Осуществляемый вид деятельности | |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)*. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* |
________________
*Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.
Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме
по адресу: ________________________________________________________________
"___" _______________ 20___ г.
Заявитель ____________________________ _______________
(подпись)
М.П.
Приложение 8
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и иных
организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково", медицинских и
иных организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба, медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)"
(в ред. указа Губернатора Брянской области
от 18.04.2015 N 118)