Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат ____________________________
(наименование лицензиата)
(представитель лицензиата______________________________________________________)
(фамилия, имя, отчество)
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Брянской области принял " __ " __________ 20 _ года за N _____________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности.
В связи с:
*реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;
*изменением наименования юридического лица;
* изменением адреса места нахождения юридического лица;
*изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
*прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности;
*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.
N пп | Наименование документа | Количество листов |
1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
2. | Оригинал действующей лицензии | |
3. | Доверенность |
В связи с:
*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
*изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.
N пп | Наименование документа | Количество листов |
1. | Заявление о переоформлении лицензии | |
2. | Оригинал действующей лицензии | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
5. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием); копии документов, подтверждающих у индивидуального предпринимателя высшего медицинского образовании, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования | |
6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
7. | Доверенность |
____________
*Нужное указать.
Документы сдал | Документы принял |
лицензиат/представитель лицензиата | должностное лицо лицензирующего органа |
____________________________________ | ________________________________ |
(Ф.И.О., должность, подпись) ___________________________________________ | (Ф.И.О., должность, подпись) |
____________________________________ | Дата ________________________________ |
(реквизиты доверенности) | |
М.П. | М.П. |