Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ________________
(наименование соискателя лицензии)
(представитель соискателя лицензии ___________________________________________)
(фамилия, имя, отчество)
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Брянской области принял " __ " __________ 20 __ года за N ________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
N пп | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление | |
2. | Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
5. | Копии документов, подтверждающих наличие: у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее | |
6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) | |
7. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | |
8. | Доверенность |
Документы сдал | Документы принял |
соискатель лицензии/представитель | должностное лицо лицензирующего органа__________________________ __________________________________ |
_____________________________ | __________________________________ |
(Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) |
_____________________________ | Дата ________________________________ |
(реквизиты доверенности) | |
М.П. | М.П. |
Приложение 3
к административному регламенту департамента
здравоохранения Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
медицинской деятельности медицинских и иных
организаций (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково", медицинских и
иных организаций, подведомственных федеральным
органам исполнительной власти, а также организаций
федеральных органов исполнительной власти,
в которых федеральным законом предусмотрена
военная и приравненная к ней служба, медицинских
и иных организаций, осуществляющих
деятельность по оказанию высокотехнологичной
медицинской помощи)"
(в ред. указа Губернатора Брянской области
от 18.04.2015 N 118)