Регистрационный номер: | от _________ |
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный N | лицензии от “ | ” | 20 | г., |
предоставленной ______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный N | лицензии от “ | ” | 20 | г., |
предоставленной ______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;
* изменением наименования юридического лица;
* изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
* изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
* изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
*истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Сведения о лицензиате/лицензиатах | Сведения о лицензиате или правопреемнике | ||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица. | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (данные первоначального свидетельства) | наименование документа _____________________ | наименование документа _____________________ |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | наименование документа ____________________________ | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе | наименование документа _____________________ | наименование документа _____________________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности | наименование документа ___________________________ | |
11. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | аптечные организации: *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
12. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | платежное поручение N ____________________________ | |
13. | Номер телефона, | ||
14. | Форма получения переоформленной лицензии | на бумажном носителе лично. | |
15. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | адрес электронной почты | |
II. В связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности;
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
* истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. | |||
2. | Сокращенное наименование юридического лица | |||
3. | Фирменное наименование юридического лица | |||
4. | Адрес места нахождения юридического лица. | |||
5. | Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН). | |||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||
7. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии | платежное поручение N ________________________________ | ||
8. | Номер телефона, | |||
9. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) | адрес электронной почты | ||
10. | Форма получения переоформленной лицензии | *На бумажном носителе лично. | ||
11. | * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |||
11.1. | Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. | аптечные организации: *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | ||
11.2. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | наименование документа: _________________________________ | ||
11.3. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения по указанному новому адресу | реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов | ||
11.4. | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу | |||
11.5. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | наименование органа (организации) выдавшего документ______________________________________________ | ||
12. | * изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |||
12.1. | Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения. | аптечные организации: *Хранение лекарственных средств для медицинского. применения *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | ||
12.2. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |||
12.3. | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности | ||
12.4. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | наименование органа (организации) выдавшего документ: _______________________________________________________ | ||
13. | *прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |||
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | ||||
14. | *прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |||
14.1. | Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных препаратов для медицинского применения. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности | аптечные организации: *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | ||
14.2. | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | |||
15. | *истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности | |||
15.1. | Выполняемые работы, оказываемые услуги в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения . | (сведения о лицензиате | (новые сведения о лицензиате) аптечные организации: *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. *Хранение лекарственных средств для медицинского применения. *Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения. *Перевозка лекарственных средств для медицинского применения. *Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. | |
15.2. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) | |||
15.3. | Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям | наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности | ||
15.4. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке | наименование органа (организации), выдавшего документ: __________________________________________________________ реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________________________________________ | ||
______________
* Нужное указать.
_______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (полностью) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
" " | 20 | г. | |||||
| (подпись) |
_____________________________________________
(наименование должности и Ф.И.О. руководителя юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
М.П.
Приложение 4
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
для медицинского применения и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"
(в ред. указа Губернатора Брянской
области от 18.04.2015 N 118)