Точный
Недействующий

Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Лицензирование фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)" (с изменениями на 18 апреля 2015 года)


     Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
                                                (заполняется лицензирующим органом)


В департамент здравоохранения
Брянской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности

     Регистрационный N  _____________ лицензии от "__" __________ 20____ г.,
Предоставленной_____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

 1.

Организационно-правовая форма и
полное наименование юридического
лица. Ф.И.О., паспортные данные
индивидуального предпринимателя

 2.

Сокращенное наименование
(в случае, если имеется)

 3.

Фирменное наименование
(в случае, если имеется)

 4.

Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства
индивидуального предпринимателя

 5.

Государственный регистрационный
номер записи о создании
юридического лица.
Государственный регистрационный
номер записи о государственной
регистрации индивидуального
предпринимателя

6.

Идентификационный номер
налогоплательщика

7.

Дата фактического прекращения
фармацевтической деятельности

8.

Номер телефона, адрес электронной почты
(в случае, если имеется)  

9.

Форма получения юридическим лицом
уведомления о решении лицензирующего органа

*На бумажном носителе лично.
*На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
*В форме электронного документа

10.

Серия, номер бланка лицензии(ий) и приложения(ий)

     
____________
     *Нужное указать.
в лице ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица; Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________________,
                                                                   (документ, подтверждающий полномочия)
просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Приложения: 1. Лицензия(и) с приложением(ями) на ___ листах.

         2. Копии документов, подтверждающих полномочия руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя.


"_______" _________________ 20_____ г.  ___________________________________
                              М.П.                                                                            (подпись)


Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (ч. 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ  "О лицензировании отдельных видов деятельности").

     


Приложение 8
к административному регламенту
 департамента здравоохранения
 Брянской области по исполнению
 государственной услуги "Лицензирование
 фармацевтической деятельности
 (за исключением деятельности,
 осуществляемой организациями оптовой
 торговли лекарственными средствами
 для медицинского применения и
 аптечными организациями,
 подведомственными федеральным
 органам исполнительной власти)"
 (в ред. указа Губернатора Брянской
 области от 18.04.2015 N 118)