В департамент здравоохранения
Брянской области
заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности.
_____________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя)
_____________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат лицензии в связи с утратой (порчей)/копию лицензии
_____________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)
Серия и номер действующей лицензии, дата выдачи ________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии(й):
Платежное поручение N ________________________________________
дата оплаты___________________________________________________
сумма государственной пошлины _________________________________
наименование плательщика ______________________________________
Приложение:
1. Испорченный бланк(и) лицензии(ий)/приложения(ий) (в случае порчи).
_____________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
" ___" _______20 __г. _______________
(подпись)
М.П.
3а предоставление дубликата лицензии (на бумажном носителе) уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).
Приложение 6
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
для медицинского применения и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"
(в ред. указа Губернатора Брянской
области от 18.04.2015 N 118)