В департамент здравоохранения
Брянской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений из реестра лицензий
о конкретной лицензии
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
Осуществляемый вид деятельности | |
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)) |
______________
*Сведения, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.
Прошу предоставить информацию на бумажном носителе/в электронной форме
по адресу: ________________________________________________________________
"___" _______________ 20___ г.
Заявитель ____________________________ _______________
(подпись)
М.П.
Приложение 7
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
для медицинского применения и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"
(в ред. указа Губернатора Брянской
области от 18.04.2015 N 118)