Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование лицензиата)
представитель лицензиата _________________________________________________
(Ф.И.О.)
представил, а лицензирующий орган - департамент здравоохранения Брянской области принял "__"_____20 _ г. заявление N _________ и нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(нужное указать):
в связи с:
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
*реорганизацией юридического лица в форме слияния;
*изменением наименования юридического лица;
*изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя;
*изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
*изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии;
*прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
*истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;
N | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление о переоформлении лицензии* | |
2. | Оригинал действующей лицензии* | |
3. | Доверенность |
в связи с:
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
N | Наименование документа | Кол-во листов |
1. | Заявление о переоформлении лицензии* | |
2. | Оригинал действующей лицензии* | |
3. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности* (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских органи-заций) | |
4. | Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним* (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | |
5. | Доверенность |
______________
*Нужное указать.
Документы сдал лицензиат: | Документы принял: | ||
должность представителя лицензиата | должность работника | ||
фамилия | фамилия | ||
имя | имя | ||
отчество | отчество | ||
документ, на основании которого действует | " ___ " ____________ 20 ___ г.
| ||
Приложение 5
к административному регламенту
департамента здравоохранения
Брянской области по исполнению
государственной услуги "Лицензирование
фармацевтической деятельности
(за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой
торговли лекарственными средствами
для медицинского применения и
аптечными организациями,
подведомственными федеральным
органам исполнительной власти)"
(в ред. указа Губернатора Брянской
области от 18.04.2015 N 118)