ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление срока действия, переоформление,
внесение изменений в условия пользования недрами) разрешения (лицензии) на геологическое изучение общераспространенных полезных ископаемых, на разведку и добычу общераспространенных полезных ископаемых, на геологическое изучение, разведку и добычу общераспространенных полезных ископаемых (нужное подчеркнуть) на участках недр местного значения Брянской области
Заявитель
__________________________________________________________________________.
(полное наименование предприятия, организации, учреждения, для физических
лиц - фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта, когда и кем выдан)
Адресные данные
Место нахождения:
__________________________________________________________________________.
(почтовый индекс, адрес, указанный в выписке из Единого
государственного реестра)
Сведения о внесении в Единый государственный реестр
Наименование регистрирующего органа:
__________________________________________________________________________.
(из свидетельства о внесении в Единый государственный реестр)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРП) ____________________.
Дата внесения записи в Единый государственный реестр "___" _____ 20___ года
ИНН/КПП юридического (физического) лица __________________________________.
Код ОКПО _________________________________________________________________.
Телефон (факс) ___________________________________________________________.
Банковские реквизиты:
р/счет ___________________________________________________________________,
БИК ______________________________________________________________________,
к/счет ___________________________________________________________________.
С целью геологического изучения, разведки и добычи, геологического изучения, разведки и добычи (нужное подчеркнуть) __________ на участке недр
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
просит рассмотреть прилагаемую документацию и выдать лицензию, продлить срок действия лицензии, переоформить лицензию, внести изменения в условия пользования недрами лицензии на пользование участком недр (нужное подчеркнуть), расположенным в ____________________________________________.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель: Документы приняты:
___________________________ Дата "____" ______ 20______ года
(должность)
___________________________
(Ф.И.О. полностью)
___________________________ Ф.И.О. ________________________
(подпись)
Дата "__" ____ 20_____ года Подпись _______________________
М.П.