ЗАЯВКА
_________________________________________________________
(наименование муниципального района (городского округа))
на участие в областной спартакиаде среди несовершеннолетних, состоящих на учёте в субъектах системы профилактики и требующих помощи со стороны государства
Название команды _____________________________________________________________________
N | Ф.И.О. | Число, месяц, год рождения | Название образовательной организации (класс, курс) | Адрес места жительства | Паспортные данные | Вид учёта | Виза врача |
1. | |||||||
2. | |||||||
3. | |||||||
Подпись главного врача М.П. |
Глава муниципального района (городского округа) ____________ ____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Исполнитель
Телефон
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка