АКТ
первичного обследования условий жизни
несовершеннолетнего и (или) семьи
от ______________ 20___ года
Комиссия в составе: ________________________________________________
__________________________________________________________________
провела обследование условий жизни несовершеннолетнего (семьи) _______
__________________________________________________________________
и установила следующее:
адрес, телефон: ____________________________________________________;
Ф.И.О., год рождения:
отца: _____________________________________________________________;
матери:___________________________________________________________ ;
место работы, профессия, род занятий, размер зарплаты:
отца:_____________________________________________________________ ;
матери:___________________________________________________________ ;
другие источники дохода: ___________________________________________;
сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей): _______________
_________________________________________________________________ ;
сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка (указать формы и степень участия): _______________ ;
__________________________________________________________________
состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют
хронические заболевания, инвалидность и т.п.): _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
взаимоотношения между членами семьи: ______________________________
__________________________________________________________________;
условия проживания и самообеспечения семьи (жилищные условия: указать размер жилой площади, собственника жилья, наличие прописки у родителей, детей; наличие коммунальных удобств, состояние жилья, наличие подсобного хозяйства, земельного участка, его использование; наличие у ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места), индивидуального спального места (имеет общее спальное место с другими членами семьи), постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия хранения детских вещей), места для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек, запас продуктов питания, готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
признаки неблагополучия: ___________________________________________
__________________________________________________________________.
Заключение (излагаются предложения членов комиссии по работе с
несовершеннолетним и (или) семьей): _________________________________
__________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии:
Заполнил __________________________________.
Приложение 3
к Порядку взаимодействия органов и
учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений
несовершеннолетних при организации
индивидуальной профилактической
работы с несовершеннолетними и
семьями, находящимися в социально
опасном положении