Акт
материально-бытового обследования условий проживания
малоимущей семьи (гражданина)
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата проведения обследования: ____________________
Комиссия в составе:
__________________________________________
провела обследование материально-бытового положения семьи (одиноко проживающего гражданина)
__________________________________
по месту жительства (месту пребывания) __________________________
Фактически проживают: ________________________________________
(Ф.И.О. членов семьи полностью, дата рождения)
Характеристика обследуемого жилья: ____________________________
(форма собственности или использования, количество комнат, степень
_____________________________________________________________
благоустроенности, визуальная оценка санитарного состояния,
_____________________________________________________________
другие характеристики для предоставления государственной социальной помощи)
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние
_____________________________________________________________
Заключение членов комиссии о нуждаемости семьи или одиноко проживающего гражданина __________________________________________
Члены комиссии: Подпись Расшифровка подписи