Директору комплексного центра социального обслуживания населения _______________района от гр. ________________________ адрес регистрации _____________ ______________________________ адрес фактического проживания __ паспортные данные (дата выдачи, кем выдан, серия, номер)________ ______________________________ |
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основании социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта и перечислить её размер на лицевой счет ______________________________________________________.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение социального контракта:
1. _________________________________ _______________(подпись)
2. _________________________________ _______________(подпись)
3. _________________________________ _______________(подпись)
4. _________________________________ _______________(подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на получение пособия.
Против проверки представленных мной сведений и посещения семьи представителями социальной защиты населения не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя _________________
Принято документов _______ Принял _________________ (подпись)
Перечень принятых документов прилагается.
Заявление-согласие
Я, _______________________________________________, паспорт серия ________, номер ___________, выданный __________________________________________________
"___"___________ ______ года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных оператору - ____________________________________________________________,
(наименование учреждения)
расположенному по адресу: _____________________________________________________.
Цель обработки персональных данных:
Предоставление мер социальной поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации и Брянской области.
Персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, реквизиты банковского счета, сведения о праве на социальные льготы, СНИЛС__________________________________________________.
Перечень действий: оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а также без таковых.
Также я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше: должностным лицам территориальных отделений ПФР, кредитным учреждениям, отделениям ФГУП "Почта России", учреждениям медико-социальной экспертизы, организациям образования, здравоохранения, службам занятости населения, органам местного самоуправлениям, комиссиям по делам несовершеннолетних, общественным и иным заинтересованным организациям для оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта.
Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.
Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною оператору лично.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела.
Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных представителей.