Недействующий

Об утверждении Положения о размерах, условиях и порядке назначения и выплаты государственной социальной помощи на основании социального контракта малоимущим семьям, малоимущим одиноко проживающим гражданам в Брянской области


Приложение 2
к Положению о размерах, условиях
и порядке назначения и выплаты
государственной социальной помощи
на основании социального контракта
малоимущим семьям, малоимущим
одиноко проживающим гражданам
в Брянской области

     

Анкета о семейном и материально-бытовом положении

Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной
по одному адресу

Ф.И.О.

Год рождения

Родственные отношения

Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)

Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время

Образование для лиц старше 15 лет

Заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети)


В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.

Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих
месяцу обращения за государственной социальной помощью


пп

Ф.И.О.

Вид дохода

Доход за каждый
месяц и сумма
дохода за 3 мес.
(руб.)

1.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д. (нужное подчеркнуть))

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. (указать их вид))

2.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. (указать их вид))

3.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. (указать их вид))

4.

Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п. (указать их вид))


         Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме _______ руб., удержанные по исполнительному листу N ______

от   __________________________________________________________   в  пользу

_______________________________________________________________________

(указывается Ф.И.О. лица, в пользу которого производится удержание)

         Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: ___________ кв. м; форма собственности: ___________________;

число комнат _______.

Качество  дома  (кирпичный,  панельный,  деревянный  и  т.п.,  в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный  (подчеркнуть)).

Благоустройство  жилища  (водопровод,  канализация,  отопление, газ, ванна,

лифт, телефон и т.д.  (подчеркнуть)) _______________________________________

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на праве собственности, владении земельным участком, крестьянским подворьем, личным подсобным хозяйством:

Вид имущества       

Адрес местонахождения   
(для автомобиля: марка   
и срок эксплуатации)

Принадлежность


         Состояние  здоровья  членов  семьи  (хорошее,  плохое,  очень  плохое -

инвалид):

         Заявитель _____________________________

         Супруг (супруга) ______________________