Журнал
учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного
контроля (надзора), органами муниципального контроля
___________________________________
(дата начала ведения журнала)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество
(в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица/место жительства (место осуществления деятельности
(если не совпадает с местом жительства) индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика (для индивидуального
предпринимателя); номер реестровой записи и дата включения сведений
в реестр субъектов малого или среднего предпринимательства (для субъектов
малого или среднего предпринимательства))
Ответственное лицо: ___________________________________________________
___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность лица (лиц), ответственного за ведение
журнала учета проверок)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) руководителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя)
Подпись: ______________________________________________________________
М.П.
Сведения о проводимых проверках
1 | Дата начала и окончания проверки | |
2 | Общее время проведения проверки (в | |
3 | Наименование органа государственного | |
4 | Дата и номер распоряжения или | |
5 | Цель, задачи и предмет проверки | |
6 | Вид проверки (плановая или | |
7 | Дата и номер акта, составленного по | |
8 | Выявленные нарушения обязательных | |
9 | Дата, номер и содержание выданного | |
10 | Фамилия, имя, отчество (в случае, | |
11 | Фамилия, имя, отчество (в случае, | |
12 | Подпись должностного лица (лиц), |
Директор департамента
здравоохранения
В.Н.Дорощенко