В _________________________________
(наименование органа прокуратуры)
от ________________________________
(наименование органа
государственного контроля
(надзора), муниципального контроля
с указанием юридического адреса)
(Типовая форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании департамента здравоохранения
Брянской области с органом прокуратуры проведения
внеплановой выездной проверки юридического лица,
индивидуального предпринимателя
1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря
2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации,
2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной
проверки в отношении ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный
номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия,
имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства
индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,
идентификационный номер налогоплательщика)
осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу: _______________
___________________________________________________________________________
2. Основание проведения проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ
"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля")
3. Дата начала проведения проверки:
"____" __________ 20____ года.
4. Время начала проведения проверки:
"____" __________ 20____ года.
(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть
12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите
прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении
государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")
Приложения: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля о проведении внеплановой выездной проверки.
Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения
внеплановой проверки)
_________________________ ______________ ________________________________
(наименование (подпись) (фамилия, имя, отчество
должностного лица) (в случае, если имеется)
М.П.
Дата и время составления документа: _______________________________________