Приложение 5
к административному регламенту управления социальной
защиты населения Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата доплаты
к пенсии отдельным категориям пенсионеров"
В____________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)
от____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес: ________________________________
__________________________________________________
Телефон ________________
Паспорт: серия ________ N__________
Выдан ____________________________
(дата)
Кем выдан ____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу установленную мне в соответствии с Законом Брянской области "О доплате к пенсии отдельным
категориям пенсионеров" доплату к пенсии как лицу___________________________________________
(указывается отдельная категория получателя)
перечислять в __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(почтовое отделение, кредитная организация)
N__________________________________ на счет____________________________________________
(номер филиала кредитной организации) (номер счета в кредитной организации)
"___"_________ ___ г. ___________________________ ___________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
"___"__________ ____ г. __________________________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего заявление)
Примечание. Заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).