Приложение 4
к административному регламенту управления социальной
защиты населения Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата доплаты
к пенсии отдельным категориям пенсионеров"
В_____________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)
от____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Домашний адрес: _______________________________________________
______________________________________________________________
Телефон ______________________________________________________
Паспорт: серия ___________ N_____________
Выдан _____________________________________________
(дата)
Кем выдан ____________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении (возобновлении) выплаты доплаты к пенсии
Прошу прекратить (возобновить) мне выплату доплаты к пенсии, установленной в соответствии с
Законом Брянской области "О доплате к пенсии отдельным категориям пенсионеров" как лицу
______________________________________________________________________________
(указывается отдельная категория получателя)
с "______" _____________ 20 _____ года в связи с тем, что
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(указывается причина, влекущая прекращение ежемесячной денежной выплаты)
К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"___"___________ _____ г. ________________________
(дата) (подпись заявителя)
"___"___________ _____ г. __________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего заявление)
Примечание. Заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).