Недействующий

Об утверждении административного регламента управления социальной защиты населения Брянской области по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров" (с изменениями на 24 декабря 2012 года)

 Приложение 3
к административному регламенту управления социальной
защиты населения Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата доплаты
к пенсии отдельным категориям пенсионеров"

                                     




                                                              ЗАЯВЛЕНИЕ



В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июня 2006 года  N 152-ФЗ "О персональных данных"


     Я
,_______________________________________________________________________

паспорт: серия __________номер _________________ выдан  "____" ___________________201__г.

__________________________________________________________________________________

                                                  (наименование  органа, выдавшего документ)     

адрес регистрации: ____________________________________________________________________

номер л/с субъекта (опекуна) персональных данных (СНИЛС):___________________________

     оператор:
  УСЗН Брянской области, ГУ (ГБУ) ОСЗН/ ГУ (О)ПФР ___________________________

района Брянской области.

     Согласен
(да/нет)___________ на обработку и передачу моих персональных данных в государственные организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной   защиты и только  в этих целях.

Цель обработки  персональных данных: ведение баз данных, расчёт пенсий,   ежемесячных доплат  к пенсии, ежемесячных  денежных выплат, субсидий, обеспечение социальных прав и льгот в органах Брянской области, медицинского и социального страхования, льготного проезда, льгот по налогообложению и  других видов социальной помощи.

Перечень  персональных данных:  фамилия, имя, отчество, пол,  дата рождения, адрес, СНИЛС, вид пенсии (ежемесячной доплаты  к пенсии, компенсации, пособия), категория ЕДВ, сумма пенсии  (ежемесячной доплаты  к пенсии, пособия, компенсации, ЕДВ и др. выплат), степень (группа) инвалидности, сведения о социальном  положении.

Срок действия согласия:  с  "____" __________________20   г. бессрочно.
     
     Порядок  отзыва согласия:
 письменное  заявление субъекта  персональных данных или его законных представителей.


Дата:  "____" ______________20    г.          _________________________

                                     (подпись)