Приложение 3
к административному регламенту управления социальной
защиты населения Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата доплаты
к пенсии отдельным категориям пенсионеров"
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Федеральным законом от 27 июня 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"
Я,_______________________________________________________________________
паспорт: серия __________номер _________________ выдан "____" ___________________201__г.
__________________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
адрес регистрации: ____________________________________________________________________
номер л/с субъекта (опекуна) персональных данных (СНИЛС):___________________________
оператор: УСЗН Брянской области, ГУ (ГБУ) ОСЗН/ ГУ (О)ПФР ___________________________
района Брянской области.
Согласен (да/нет)___________ на обработку и передачу моих персональных данных в государственные организации, реализующие мероприятия, связанные с вопросами моей социальной защиты и только в этих целях.
Цель обработки персональных данных: ведение баз данных, расчёт пенсий, ежемесячных доплат к пенсии, ежемесячных денежных выплат, субсидий, обеспечение социальных прав и льгот в органах Брянской области, медицинского и социального страхования, льготного проезда, льгот по налогообложению и других видов социальной помощи.
Перечень персональных данных: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес, СНИЛС, вид пенсии (ежемесячной доплаты к пенсии, компенсации, пособия), категория ЕДВ, сумма пенсии (ежемесячной доплаты к пенсии, пособия, компенсации, ЕДВ и др. выплат), степень (группа) инвалидности, сведения о социальном положении.
Срок действия согласия: с "____" __________________20 г. бессрочно.
Порядок отзыва согласия: письменное заявление субъекта персональных данных или его законных представителей.
Дата: "____" ______________20 г. _________________________
(подпись)