Приложение 6
к административному регламенту управления социальной
защиты населения Брянской области по предоставлению
государственной услуги "Назначение и выплата доплаты
к пенсии отдельным категориям пенсионеров"
В______________________________________________________________________
(наименование учреждения социальной защиты населения)
от_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Полный адрес места жительства (места пребывания): _________________________
_____________________________________________________________________
Телефон _______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить недополученную сумму доплаты к пенсии умершего ____________
_____________________________________________________________________
(родственное отношение с умершим получателем)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего получателя доплаты к пенсии)
за_______________________________________________________________период
перечислить на счет _____________________________________________________
в ____________________________________________________________________
(указать наименование кредитной организации)
Удостоверяю, что похороны умершего производились мной.
К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
"___"___________ _____ г. ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
"___"___________ _____ г. ___________________________
(дата) (подпись специалиста, принявшего заявление)
Примечание. Заявление заполняется синими или черными чернилами (пастой).