ЛИСТ ПОДДЕРЖКИ КАНДИДАТА
Выборы Губернатора Брянской области
"___" _______________ 20__ года
(дата голосования)
Я, __________________________________, ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
___________________________________________________________________________
(статус лица: депутат представительного органа муниципального образования
с указанием наименования представительного органа или глава муниципального
образования с указанием наименования должности, с указанием наименования
муниципального образования, где осуществляют свои полномочия депутат
представительного органа муниципального образования или избранный
на муниципальных выборах глава муниципального образования)
поддерживаю выдвижение избирательным объединением _________________________
(наименование политической партии
или ее регионального отделения)
кандидата на должность Губернатора Брянской области
гражданина Российской Федерации __________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_________________ ________________________________________________________,
(дата рождения) (основное место работы или службы, занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы
или службы - род занятий))
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата)
Фамилия, имя, отчество | Подпись | Дата проставления подписи | Время проставления подписи |
Удостоверительная надпись о засвидетельствовании подлинности подписи.
Примечание: Если у кандидата имелась или имеется судимость, в листе поддержки кандидата указываются сведения о его судимости после отчества кандидата.
Текст подстрочников и примечания в изготовленном листе поддержки кандидата могут не воспроизводиться.