ЗАЯВКА
на реализацию проекта на основе
соглашения о государственно-частном партнерстве
1. Общие сведения об инициаторе проекта государственно-частного партнерства (заявителе):
1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя: ____________________________________________.
1.2. Местонахождение заявителя: _____________________________________________________________.
1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): ___________________________________.
1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________________________.
1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя органа исполнительной
власти/субъекта предпринимательской деятельности - заявителя:
______________________________________________________________________________________.
1.6. Уполномоченное лицо по ведению проекта (должность, Ф.И.О., контактные данные (телефон, факс, e-mail)):
______________________________________________________________________________________.
2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнерства:
2.1. Наименование проекта: _________________________________________________________________.
2.2. Цель проекта: _________________________________________________________________________.
2.3. Перечень объектов, предполагаемых к созданию (строительству), реконструкции (модернизации) или
техническому перевооружению (нужное подчеркнуть) в ходе реализации проекта:
N пп | Наименование объекта строительства (реконструкции, модернизации) или иного объекта инвестирования | Технические характеристики | Ориентировочная стоимость, тыс. руб. (с учетом НДС), в ценах на | Источник финансирования | Предложения по правам собственности на объект соглашения, распределению долей в праве собственности на объект соглашения, условиям и моменту возникновения такого права |
1. | |||||
2. | |||||
3. |
2.4. Ориентировочная стоимость проекта (в ценах на 1 января года подачи заявки, с учетом НДС): ____тыс. руб.,
в том числе по источникам финансирования:
(тыс. рублей)
N пп | Источники финансирования | В том числе по годам | |||
201_ г. | 201_ (+1) г. | 201_ (+n) г. | итого | ||
1. | Собственные средства | ||||
2. | Заемные средства | ||||
3. | Средства бюджета Брянской области | ||||
4. | Средства бюджета муниципального образования | ||||
5. | Иные источники (указать, какие) | ||||
2.5. Предполагаемая продолжительность строительства (реконструкции, модернизации, обслуживания,
эксплуатации) объекта соглашения: __ мес.