ЗАЯВЛЕНИЕ 1. Наименование (полное и сокращенное) юридического лица (далее - претендента), претендующего на участие в конкурсном отборе начинающих малых инновационных компаний, претендующих на получение субсидии, в 2011 году ________________________________________. 2. Ф.И.О. руководителя претендента ________________________________________________________. 3. Юридический адрес претендента ________________________________________________________. 4. Фактический адрес претендента _________________________________________________________. 5. Дата регистрации претендента __________________________________________________________. 6. Краткое описание деятельности претендента ______________________________________________. 7. Код Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность в рамках реализации проекта, претендующего на государственную поддержку _____________________________________. 8. Контактные телефоны: рабочий/мобильный ________________; факс _________; е-mail __________. 9. Банковские реквизиты _________________________________________________________________. 10. Контактное лицо/лица ________________________________________________________________. 11. Размер собственных средств претендента, вложенных в качестве софинансирования в начало предпринимательской деятельности на момент подачи заявления на участие в конкурсе (в рублях)__________________________________________________________________________________. 12. Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) ______________________________________________. 13. Субъект малого и среднего предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства. 14. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует. 15. Среднемесячная заработная плата, выплачиваемая работникам в предшествующем отчетном периоде, составляет _____________________________ рублей. 16. Задолженность по заработной плате имеется/отсутствует (указать). 17. Среднесписочная численность работников в предшествующем отчетном периоде __________ человек. 18. Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в заявке на участие в конкурсе, достоверна. С содержанием пункта 6.2 Положения о порядке предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства Брянской области ознакомлен, в случае нарушения условий, установленных при предоставлении субсидий, или недостоверности документов субсидию обязуюсь вернуть. Руководитель юридического лица _________________________________ (Ф.И.О.) М.П. "____" ____________ 2011 г. |