Об утверждении Положения о размерах, порядке и условиях предоставления денежных выплат на оплату коммунальных услуг, приобретение строительных материалов для осуществления ремонта жилых помещений, закрепленных... (с изменениями на 29 июля 2013 года)

Главе администрации
________________________________________
(наименование муниципального образования)
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество главы)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
(адрес, дата рождения, паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на оплату коммунальных
 услуг за закрепленное жилое помещение

Прошу предоставить ежемесячную денежную выплату на оплату коммунальных услуг в размере _______ рублей:

1) моему подопечному _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О.)

2) мне __________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и детей,
 оставшихся без попечения родителей)

являющемуся ____________________________________________________________________________,

(ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей,
лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

имеющему закрепленное жилое помещение по адресу: ________________________________________________________________________________________,

на период _______________________________________________________________________________.

(указать срок окончания пребывания ребенка в семье опекуна, приемного родителя,
 организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучения в
 учреждении профессионального образования по очной форме)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________________________.

Денежную выплату прошу перечислять на расчетный счет __________________________________,

     (Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

открытый в кредитной организации, расположенной на территории Брянской области _______________________.

(указать реквизиты банка,

номер счета получателя)

Об изменении условий предоставления выплаты, влекущих прекращение ее предоставления, обязуюсь сообщить в течение 7 дней со дня изменения этих условий с представлением подтверждающего документа (справки образовательной организации начального, среднего или высшего профессионального образования, подтверждающей изменение формы обучения, завершение или прекращение обучения (для лиц, обучающихся в учреждениях профессионального образования по очной форме) и т.д.).

 
__________   ___________________ "______" _________ 20___ г.
  (подпись)                   (Ф.И.О.)