Об утверждении Положения о размерах, порядке и условиях предоставления денежных выплат на оплату коммунальных услуг, приобретение строительных материалов для осуществления ремонта жилых помещений, закрепленных... (с изменениями на 29 июля 2013 года)

Главе администрации
________________________________________
(наименование муниципального образования)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество главы)
________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
(адрес, дата рождения, паспортные данные)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении денежной выплаты на приобретение строительных
 материалов для осуществления ремонта в закрепленном жилом помещении

Прошу предоставить денежную выплату на приобретение строительных материалов в размере _______ рублей:

1) моему подопечному _____________________________________________________________________;

(Ф.И.О.)

2) мне __________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка, достигшего возраста 14 лет, лица из числа детей-сирот и детей,
 оставшихся без попечения родителей)

являющемуся ____________________________________________________________________________,

(ребенком-сиротой, ребенком, оставшимся без попечения родителей,

 лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

имеющему закрепленное жилое помещение по адресу: ________________________________________________________________________________________,

на период: _______________________________________________________________________________.

(указать срок окончания пребывания ребенка в семье опекуна, приемного родителя,
 организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, обучения
в учреждении профессионального образования по очной форме)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________________________.

Денежную выплату прошу перечислять на расчетный счет ______________________________________,

     (Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот)

открытый в кредитной организации, расположенной на территории Брянской области _______________________.

(указать реквизиты банка,

 номер счета получателя)

Обязуюсь денежную выплату использовать по назначению.

 
__________   ___________________   "______" _________ 20___ г.
 (подпись)                     (Ф.И.О.)