В соответствии с Решением Брянского городского Совета народных депутатов от___ N___ прошу установить мне с ____________ выплату к пенсии за выслугу лет, выплачиваемой за счет средств бюджета города (дата) Брянска в размере ___________ рублей.
Копия трудовой книжки на _____ листах прилагается.