Об оказании материальной помощи в виде денежных средств гражданам, попавшим в трудные жизненные ситуации, а также пострадавшим в результате чрезвычайных обстоятельств (пожар, наводнение и другие чрезвычайные обстоятельства) (с изменениями на 18 июля 2012 года)

ГБУ
(ГАУ) КЦСОН

АКТ
обследования материально-бытовых условий проживания

"_______________" 20_ г.

Ф.И.О.

Адрес:

Паспорт N

Год рождения:

Категория пенсионера:

Группа инвалидности:

На кого получает пенсию:

Размер:

Место работы:

Должность:

Месячный заработок:

Состав семьи (кол-во человек)

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения в семье

Год рождения

Где работает, учится

Среднемесячный доход на каждого члена семьи

Примечание

      Итого

Среднедушевой доход семьи за месяц

Жилищно-бытовые условия проживания:

Кем и в каком размере оказывалась помощь в текущем году:

Заключение комиссии:

Члены комиссии:

Подпись:

Подпись обследуемого:

Дата

Печать

Примечание