Об утверждении административного регламента предоставления управлением социальной защиты населения Брянской области государственной услуги "Назначение и выплата органами социальной защиты населения ежемесячной компенсации на питание специальными...
Приложение 2 к административному регламенту предоставления управлением социальной защиты населения Брянской области государственной услуги «Назначение и выплата органами социальной защиты населения ежемесячной компенсации на питание специальными молочными продуктами детей первого, второго и третьего года жизни»
В______________________________________________
_______________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ________ от ______________ о назначении ежемесячной компенсации на питание специальными молочными продуктами детей первого, второго и третьего года жизни
Я ____________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая(щий) по адресу: ____________________________________________________________ _______________________________________________________________, тел. __________________, (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Дата рождения
ПАСПОРТ
Серия
Номер
Дата выдачи
Кем выдан
прошу назначить мне ежемесячную компенсацию на питание специальными молочными продуктами
Фамилия, имя, отчество ребенка
Число, месяц, год рождения ребенка
Для назначения ежемесячной компенсации на питание специальными молочными продуктами детей первого, второго, третьего года жизни представляю следующие документы:
N пп
Наименование документов
Количество экземпляров
1.
Свидетельство о рождении ребенка (копия), на которого назначается пособие
2.
Документы о размере доходов каждого члена семьи:
3.
Справка с места жительства ребенка о его совместном проживании с родителем
4.
Дополнительно представляю:
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь в течение месяца известить орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации.
Прошу перечислить причитающуюся мне ежемесячную компенсацию
_______________________________________________________________________________________. (номер счета и отделения кредитной организации или номер почтового отделения)