В __________________________________ (наименование учреждения) | |
заявление. Я, _________________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________________, ____________________________________________ серия ________________ N _________________, (вид документа, удостоверяющего личность) выдан (кем, дата выдачи) ________________________________________________________________, прошу оказать материальную помощь, так как нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу преодолеть самостоятельно _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (указать факт сложной жизненной ситуации, являющийся основанием для обращения за материальной помощью) При назначении материальной помощи прошу выплату перечислить на лицевой счет в банке (банковские реквизиты): _________________________________________________________________ или через почтовое отделение (нужное подчеркнуть). Сообщаю, что ранее получал материальную помощь ________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (от кого, когда и в каком размере) Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю. _________________________ ______________________ (дата) (подпись) _________________________ ______________________________________ (дата принятия заявления) (подпись специалиста, принявшего заявление) | |