Об утверждении административного регламента по предоставлению социальными учреждениями Брянской области государственной услуги "Возмещение расходов на зубное протезирование, включая починку протезов, (кроме изделий из драгметалла и металлокерамики)...

В _________________________________________

(наименование учреждения)

заявление.

Я, ______________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________________,

________________________________________ серия ________________ N________________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан (кем, дата выдачи)___________________________________________________________________,

прошу выделить денежные средства на финансирование расходов на зубопротезирование, так как являюсь региональным льготополучателем и мною произведено зубное протезирование в _____________________

 ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

(указать год проведения зубного протезирования)

При назначении материальной помощи прошу выплату перечислить на лицевой счет

в банке (банковские реквизиты): _____________________________________________________________
или через почтовое отделение (нужное подчеркнуть).

 Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных сведений и документов. Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

_________________________                               ______________________

                    (дата)                                                                          (подпись)

_________________________                              ______________________________________

 (дата принятия заявления)                                  (подпись специалиста, принявшего заявление)