Об утверждении административного регламента предоставления управлением социальной защиты населения Брянской области государственной услуги "Назначение и выплата органами социальной защиты населения компенсации уплаченной страховой премии инвалидам...

В__________________________________________  ___________________________________________

 (наименование органа социальной защиты населения )

от ______________________________________________

________________________________________________

прожив. по адресу: ________________________________

________________________________________________

телефон_________________________________________

паспорт (серия) _____________ N___________________

________________________________________________

(когда, кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной компенсации ОСАГО

     Прошу назначить мне денежную компенсацию ОСАГО в размере 50 % за период
     с __________________________ по _____________________________
     Для назначения денежной компенсации представляю следующие копии документов:

Наименование документа

Наименование документа

Паспорт

Копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Свидетельство о рождении ребенка

Копия квитанции об уплате страховой премии по договору

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая наличие медицинских показаний на обеспечение транспортным средством

Копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида

     Прошу выплачивать установленную мне денежную выплату через:
     а) организацию федеральной почтовой связи по адресу: __________________________________________
     б) сбербанк - филиал N _________________ отделение _____________________
     на расчетный счет _________________________________________________________________________.

При наступлении обстоятельств (смена адреса и др.), влияющих на получение компенсации ОСАГО, обязуюсь в течение 10 дней сообщить в отдел социальной защиты населения и представить необходимые документы.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

 "______"__________________20____ года. _________________________ (подпись)

Регистрационный
 N заявления

Дата приема
заявления

Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр._____________________________________________________________________
Количество документов_______________________ регистрационный номер____________________________
Принял "_____" _________________20_____г. ___________________________________________ (подпись)
Дата вручения расписки-уведомления ___________________________________________________________