Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Помещение несовершеннолетних в специализированные и комплексные учреждения социальной защиты населения для несовершеннолетних"

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Помещение несовершеннолетних
в специализированные и комплексные
учреждения социальной защиты населения
для несовершеннолетних"


		Директору специализированного учреждения для несовершеннолетних
		_____________________________________ (наименование учреждения)
		_____________________________________ (Ф.И.О)
	от гр. ______________________________________________________________________________,
	проживающей по адресу: _____________________________________________________________.
	___________________________________________,	N дом. телефона ______________________.
	Место работы отца: __________________________________________________________________
	___________________________________________,	N сл. телефона _______________________.
	Место работы матери: _______________________________________________________________
	___________________________________________,	N сл. телефона _______________________.
	Место работы опекуна: _______________________________________________________________
	___________________________________________,	N дом., сл. телефона___________________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу (просим) принять на временное пребывание с ____________________ по _________________

20 __ г. сроком _______________ дней в ______________________________________________________

                                                                                                     (наименование учреждения)
     дочь (сына) _____________________________________________________________________________
                                                                                          (Ф.И.О.)
     года рождения _________ числа ______________ месяца по причине______________________________
      _______________________________________________________________________________________
                                                                       (указывается причина)

С условиями приема, содержания и отчисления ребенка ознакомлен(ы).

К заявлению прилагаю(ем) (нужное подчеркнуть):

копию паспорта родителя (родителей);

копию документа, подтверждающего право гражданина проживать на территории Российской Федерации (для лиц из числа беженцев и вынужденных переселенцев);

паспорт несовершеннолетнего (для детей старше 14 лет);

свидетельство о рождении ребенка (для детей младше 14 лет либо, не имеющих паспорта);

медицинскую справку о состоянии здоровья;

медицинский страховой полис ребенка;

справку о составе семьи (при наличии регистрации);

справку учреждения здравоохранения о необходимости госпитализации супруга, родителя;

другое _______________________________________

Согласен (согласны) на проверку представленных сведений.

      ____________________________                                 ______________
         (подпись родителя(ей) (опекуна))                                               (Ф.И.О.)
     Дата