Приложение 2
к постановлению администрации
Брянской области
от 1 февраля 2011 г. N 61
(приложение 3 к административному
регламенту комитета природопользования
и охраны окружающей среды, лицензирования
отдельных видов деятельности
Брянской области по исполнению
государственной функции "Осуществление
и порядок выдачи разрешений на выброс
вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный
воздух на территории Брянской области")
ОБРАЗЕЦ
Фирменный бланк заявителя |
Исх. от ___________N________
Вх. от ___________N________
Председателю комитета
природопользования и
охраны окружающей среды,
лицензирования отдельных
видов деятельности
Брянской области
_______________________
(Ф.И.О.)
Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ
в атмосферный воздух
Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух по утвержденному (дата утверждения, наименование органа, утвердившего проект) проекту нормативов предельно допустимых выбросов.
Информация о хозяйствующем субъекте:
наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные________________________________________________________________;
юридический адрес:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
почтовый адрес:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
телефон:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Основной государственный регистрационный номер записи регистрации заявителя, подтверждающий факт внесения сведений о заявителе в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика___________________________________________________________________
Сведения о месте нахождения отдельной(-ых) производственной(-ых) площадки(-ок) (перечень отдельных производственных площадок, по которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Коды ОКВЭД:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________ _______________________________ _________________________________
(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М.П.
Опись приложенных документов:
1. Утвержденный проект нормативов предельно допустимых выбросов загрязняющих веществ в атмосферу.
2. Копии свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации, по месту нахождения на территории Российской Федерации - для юридического лица; копии свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя, свидетельства о постановке на учет в налоговом органе физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации - для индивидуального предпринимателя.
3. Копия информационного письма об учете в статрегистре Росстата, выданного территориальным органом Федеральной службы государственной статистики по Брянской области.
4. Оригинал платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух.
5. Отчет о выполнении завершенных этапов плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферу с целью достижения допустимых нормативов выбросов*.
6. Протоколы результатов количественного химического анализа пром-выбросов, подтверждающие массы и параметры выбросов загрязняющих веществ после выполнения воздухоохранных мероприятий, выполненного аккредитованной лабораторией*.
______________
*Документы в соответствии с пп. 5, 6 описи представляются предприятиями, организациями, для которых установлены временно согласованные нормативы выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух.