В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление
гражданина с просьбой ознакомить со сведениями о детях,
соответствующих его пожеланию
Я, _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: _______________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
место пребывания _________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу оказать мне содействие в подборе ребенка для оформления опеки, попечительства, создания приемной семьи (нужное подчеркнуть).
Пожелания по подбору ребенка:
возраст_______________ пол__________ цвет глаз__________ цвет волос_____________
Иные пожелания____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________ __________________
(подпись) (дата)