В орган опеки и попечительства
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
гражданство ____________ документ, удостоверяющий личность: _______________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
место пребывания _______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем) |
прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем |
прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________________________ |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе |
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________________________________________________________________________________________
(указывается наличие
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)
Я, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.
__________________
(подпись, дата)