СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ СЕМЬИ
Фамилия __________________________________.
Домашний адрес _____________________________________.
Дата постановки на профилактический учет (указать причину).
Категории семей: полная, неполная, многодетная, приемная, опекунская, семья беженцев или вынужденных переселенцев, семья группы риска (нужное подчеркнуть).
Типы семей: малообеспеченная, среднеобеспеченная, безработная.
Причины неблагополучия семьи: пьянство родителей (мать, отец, оба), низкий уровень жизнеобеспечения, наркомания, жестокое обращение с детьми, проблемы во внутрисемейных отношениях, проблемы ребенка, родители уклоняются от воспитания ребенка (нужное подчеркнуть).
Материально-бытовые условия семьи: квартира, дом ________________________ (указать общую площадь), с удобствами, без удобств, приватизированная, неприватизированная (нужное подчеркнуть).
Указать, сколько человек проживает на данной площади ___________________.
Санитарное состояние жилья: хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, требует косметического ремонта, требует капитального ремонта.
Доход семьи __________________ (указать среднемесячный доход), заработок постоянный, разовый (нужное подчеркнуть), отца _________________, матери _______________.
Другие выплаты: пособие на детей _____________, по безработице _________________, пенсия по потере кормильца _____________________, по инвалидности _____________________, по старости _____________________, алименты ________________________, бесплатное питание в школе _________________, другие ________________________________________.
Примечание. В многодетной семье указать льготы по выплате дотаций на школьную одежду: да, нет, бесплатный проезд на транспорте: да, нет, за коммунальные услуги: газ: да, нет, вода: да, нет, электричество: да, нет (нужное подчеркнуть).
Наличие приусадебного, дачного участка (нужное подчеркнуть). Обрабатывается, не обрабатывается (нужное подчеркнуть).
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
<*> Применяемые меры воздействия к | Динамика ситуации в семье | |
родителям | несовершеннолетним | |
--------------------------------
<*> Меры воздействия:
на родителей: беседы, лечение, опекунство, кодирование, меры административной и уголовной ответственности, заслушивание на КДН и ЗН, трудоустройство, оказание помощи (указать какой);
на несовершеннолетних: беседы, лечение, постановка на учет в КДН и ЗН, направление в специальные учреждения, оформление опеки (усыновление, приемная семья), направление на оздоровление, трудоустройство.